作者：傅素靜　蘭行簡(jiǎn)　高景恒　劉純義

　　關(guān)鍵詞： 鼻唇溝；顯微解剖；表情??；表淺肌肉腱膜筋膜系統(tǒng)(smas)

　　【摘要】　目的　對(duì)整形美容外科提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。方法　對(duì)20側(cè)成人新鮮尸頭行10%福爾馬林血管灌注固定后，在手術(shù)放大鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀測(cè)。結(jié)果?、賹?duì)少數(shù)國(guó)人與鼻唇溝區(qū)域相關(guān)的各表情肌逐塊進(jìn)行長(zhǎng)、寬、厚的顯微解剖測(cè)量。②測(cè)得鼻唇溝內(nèi)側(cè)脂肪厚度為1.3mm，外側(cè)為4.5mm。③鼻唇溝內(nèi)側(cè)真皮層有肌纖維附著，外側(cè)也有稀少肌束附著。④面部表淺肌肉之間不但存在腱膜，還由筋膜、肌肉、腱膜共同構(gòu)成一個(gè)立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)論　進(jìn)一步證實(shí)了有關(guān)smas中央腱的理論假說(shuō)。

　　an anatomical study of the nasolabial fold region

　　fu sujing,lan xingjian,gao jingheng,et al.

　　department of stomatology,affiliated central hospital of shenyang medical college,shenyang 11024

　　【abstract】objective this study of the nasolabial fold is to provide the morphological basis for maxillofacial plastic and cosmetic surgery.methods twenty fresh adult cadavers’ heads were dissected with microsurgical technique and the structure of the nasolabial region was observed and measured.results①the data about the length,width and thickness of each mimetic muscle were obtained and presented in the paper.②the medial and lateral subcutaneous fat of the nasolabial groove was 1.3 mm and 4.5mm in thickness respectively.③there existed muscle fiber attachments in the medial dermis of nasolabial groove,and in the lateral dermis there were only a few muscle bundle attachments.④among the superficial facial muscles there were not only fasciae but also aponeuroses.the muscles,fasciae and aponeuroses composed a three-dimensional reticular structure.conclusion this study gave a further support to the theoretical hypothesis of smas intermediate tendon.

　　【key words】 nasolabial groove microdissection mimetic muscles smas

　　鼻唇溝是頰部與鼻唇部的分界線，溝的深陷常是面部老化的特征之一，近年來(lái)在美容除皺手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不少術(shù)式對(duì)此改善效果并不明顯，因此引起學(xué)者們對(duì)鼻唇溝形態(tài)學(xué)研究的興趣。

　　國(guó)外許多學(xué)者［1-5］所各自進(jìn)行的解剖學(xué)研究，尚有不同的觀點(diǎn)。我們采用手術(shù)放大鏡對(duì)與鼻唇溝區(qū)域相關(guān)的表情肌進(jìn)行了顯微解剖，探討鼻唇溝的形成，以及該處有否smas存在，旨在為臨床手術(shù)改善鼻唇溝形態(tài)，提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

　　1　材料與方法

　　用10%福爾馬林液固定的成人新鮮尸頭20側(cè)，其中男16側(cè)，女4側(cè)。應(yīng)用顯微手術(shù)器械在手術(shù)放大鏡下(上海產(chǎn)10倍目鏡)，逐層解剖鼻唇溝區(qū)域，顯露皮下脂肪、筋膜、表情肌和腱膜。解剖出表情肌在骨面的起點(diǎn)范圍，在鼻唇溝區(qū)域的附著及其與鼻唇溝的關(guān)系。并用游標(biāo)卡尺(0.05mm)測(cè)量上述每塊肌肉厚(肌腹)、寬(肌腹)、長(zhǎng)(起點(diǎn)鼻唇溝唇紅緣)，每一數(shù)據(jù)測(cè)量3遍。

　　2　結(jié)果

　　2.1　真皮　皮膚的真皮與表情肌之間有結(jié)締組織相連，愈接近鼻唇溝結(jié)締組織纖維愈致密，并可見(jiàn)表情肌束。由外眥垂直向下4.5cm，再水平向前與鼻唇溝交點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)1.0cm處，用游標(biāo)卡尺測(cè)量皮膚厚度。鼻唇溝內(nèi)側(cè)1.54mm，外側(cè)1.52mm差異無(wú)顯著意義(p＞0.05)。

　　2.2　脂肪　鼻唇溝外側(cè)脂肪團(tuán)大，呈黃色，脂肪深面有薄膜，各脂肪團(tuán)間有致密結(jié)締組織連接肌肉與真皮，測(cè)量了鼻唇溝內(nèi)外側(cè)脂肪厚度，鼻唇溝內(nèi)側(cè)脂肪厚度1.31mm，外側(cè)脂肪厚度4.51mm，差異有非常顯著意義(p＜0.01)。

　　2.3　鼻唇溝區(qū)域的表情肌

　　2.3.1　上唇鼻翼提肌　可分為額頭和眶頭。

　　額頭　起于額頜縫下方的上頜骨額突，肌纖維斜行向下，向外分兩部分分別到達(dá)鼻唇溝上唇段內(nèi)側(cè)和外側(cè)3mm以內(nèi)真皮?？纛^　起于眶下孔內(nèi)側(cè)2mm的條形區(qū)域，肌束斜行向下、向內(nèi)，在額頭深面達(dá)鼻翼及鼻唇溝上唇段內(nèi)、外側(cè)真皮。

　　2.3.2　上唇提肌　位于上唇鼻翼提肌深面，起于眶下緣2～5mm與眶下孔之間的骨面，肌纖維向下、向內(nèi)通過(guò)上唇鼻翼提肌深面。有幾束肌纖維到達(dá)鼻唇溝，另幾束肌纖維則到達(dá)上唇段鼻唇溝外側(cè)真皮，大部分肌纖維達(dá)上唇段鼻唇溝內(nèi)側(cè)真皮及皮膚唇紅交界處。

　　2.3.3　小顴肌　起于顴頜縫后方，肌束斜行向下、向內(nèi)，在上唇提肌外側(cè)1/3淺面進(jìn)入上唇，肌纖維到達(dá)鼻唇溝內(nèi)外側(cè)皮膚的真皮。

　　上唇鼻翼提肌，上唇提肌，小顴肌等3塊肌肉在鼻唇溝處寬(35.12±2.15)mm。

　　2.3.4　顴大肌　起于顳頜縫稍前方骨面，肌纖維斜行向下，向內(nèi)分為深淺兩層，通過(guò)口角提肌深淺兩面，淺層肌束終止于口角上、下皮膚。深層肌束穿過(guò)口輪匝肌上唇。其中有眼輪匝肌外緣肌束加入顴大肌淺層。顴大肌在口角上、下寬度為(19.22±2.05)mm。

　　2.3.5　口角提肌　起于眶下孔以下骨面的尖牙窩，肌束向下外集中，一部分肌束達(dá)口角真皮，另一部分肌束進(jìn)入下唇組織組成口輪匝肌中層。

　　2.3.6　降口角肌　起于下頜骨外斜線，呈扇形向上集中，一部分到達(dá)口角真皮，一部分進(jìn)入上唇，組成口輪匝肌中層。

　　2.3.7　頰肌　位于頰部，起自下頜骨牙槽突后外側(cè)面和翼下頜縫。肌肉分為三部，上部肌束直達(dá)上唇，下部肌束直達(dá)下唇，中部肌束在口角部交叉，其上半部肌束經(jīng)口角到下唇，下半部肌束經(jīng)口角進(jìn)入上唇。頰肌的纖維組成口輪匝肌深層。

　　2.3.8　笑肌　較薄，肌纖維稀疏起自咬肌筋膜，在頸闊肌的淺面，其外側(cè)起點(diǎn)如燕尾狀向下集中呈弧形，彎向上口角真皮。測(cè)得與鼻唇溝區(qū)域相關(guān)的表情肌的長(zhǎng)、寬、厚度。

　　2.4　smas

　　在面部皮下脂肪組織深面，存在一個(gè)明確的smas組織結(jié)構(gòu)，它主要由肌肉、腱膜、筋膜構(gòu)成。在耳上肌、眼輪匝肌、顴大肌、頸闊肌、耳前區(qū)之間有致密、堅(jiān)韌的腱膜樣結(jié)構(gòu)相連，與腮腺咬肌筋膜不易分開(kāi)，其表面有結(jié)構(gòu)疏松筋膜分布。

　　在頰部，未見(jiàn)到明顯的smas，但該區(qū)域有菲薄的結(jié)締組織膜鋪在頰脂體表面，以粗大的結(jié)締組織條索使皮膚與頰肌筋膜及骨膜相連，縱橫交錯(cuò)，交織成網(wǎng)，分隔脂肪。這層菲薄的筋膜向后與顳耳前區(qū)腱膜表面的筋膜相移行，向前進(jìn)入面中區(qū)，環(huán)繞表情肌并加入上唇筋膜脂肪層。

　　沿耳屏前縱行切開(kāi)并向前掀起smas，在耳屏下緣水平向前(4.35±0.72)cm，咬肌前下方之間的斜線為血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)淺出部位，自上向下有：面神經(jīng)顳支，顴支，面橫動(dòng)脈，腮腺smas韌帶，面神經(jīng)上頰支，腮腺導(dǎo)管下頰支，咬肌面前靜脈，頜外動(dòng)脈，下頜緣支和下頜骨韌帶(表1)。

　　表1　鼻唇溝區(qū)域相關(guān)表情肌形態(tài)數(shù)據(jù)(cm,)

　　tab 1 morphologic data of the assocated mimetic muscles of the nasolabial groove region (cm,)

　　3　鼻唇溝形成

　　3.1　1989年rubin等［4］報(bào)道鼻唇溝由下列三種成分組成：①致密的纖維組織。②上唇提肌纖維。

　?、燮鹩诒谴綔系臈l狀肌束。重點(diǎn)敘述了纖維和肌肉成分。我們的研究結(jié)果認(rèn)為鼻唇溝形成與下列各組織相關(guān)：①脂肪：鼻唇溝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)致密，脂肪組織少，上唇扁平。外側(cè)結(jié)構(gòu)疏松，脂肪組織厚，脂肪組織的分布差異可能是鼻唇溝形成的因素之一。②纖維組織：鼻唇溝內(nèi)側(cè)豐富，外側(cè)少，對(duì)皮膚肌肉連接懸吊作用相對(duì)較弱。鼻唇溝內(nèi)外側(cè)纖維組織含量的差異是鼻唇溝形成的另一因素。③肌肉：直接附著于鼻唇溝外側(cè)真皮的表情肌纖維較少，該區(qū)皮膚的直接運(yùn)動(dòng)也較少，是相對(duì)靜區(qū)。鼻唇溝內(nèi)側(cè)有多種走向的肌束呈環(huán)形和斜形相互交叉附著于真皮，以保持鼻唇溝的常態(tài)和活動(dòng)，并直接支配上唇做多種運(yùn)動(dòng)，此乃動(dòng)區(qū)。靜區(qū)與動(dòng)區(qū)交界處即鼻唇溝所在。

　　3.2　鼻唇溝區(qū)域是否存在smas

　　1976年mitz和peyronie［1］進(jìn)行解剖學(xué)研究后，提出顏面有smas。其范圍止于鼻唇溝，并認(rèn)為鼻唇溝僅是一個(gè)皮膚皺褶。barton［6］也認(rèn)為在上唇皮膚和口輪匝肌之間沒(méi)有明顯的筋膜組織層，也沒(méi)有smas。而pensler等［3］則認(rèn)為上唇的淺筋膜是頰部smas的延伸。王志軍［7］認(rèn)為smas是由位于中央含有肌成分的腱膜連接周?chē)黄矫姹砬榧∷鶚?gòu)成的組合器官。本研究在顳部耳前區(qū)可見(jiàn)致密的腱膜性區(qū)域，連接于表情肌(耳上肌、顴肌、眼輪匝肌、頸闊肌)外緣，不跨越肌表面，與表情肌構(gòu)成肌肉腱膜系統(tǒng)，在這肌肉腱膜的表面存在結(jié)構(gòu)疏松的筋膜，包繞表情肌周?chē)?，由一塊肌肉到另一塊肌肉，以使各肌肉互相協(xié)調(diào)配合。并且有結(jié)締組織條索與淺部真皮，深部的骨膜相連，使表情肌與其腱膜、筋膜、結(jié)締組織條索共同組成一個(gè)立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在面神經(jīng)支配下完成面部復(fù)雜細(xì)膩的表情活動(dòng)。我們?cè)诒狙芯恐杏^察與鼻唇溝區(qū)域有關(guān)的表情肌，并提出了鼻唇溝區(qū)域smas是表情肌肌性部分的延續(xù)的觀點(diǎn)，并認(rèn)為smas在面部表情肌中起到中央鍵作用的正確性，進(jìn)一步補(bǔ)充了smas中央鍵的理論學(xué)說(shuō)，為臨床矯治鼻唇溝手術(shù)提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。

　　參考文獻(xiàn) 1　mitz v,peyronie m.the superficial musculo-aponeurotic system (smas) in the parotic and cheek area.plast reconstr surg,1976,58:80-88.

　　2　webster rc.camparison of smas plication with smas imbrication in face lifting.laryngoscope,1982,92:901-912.

　　3　pensler jm,wand jw,parny sw.the superficial musculo-aponeurotic system in the upper lip:an anatomic study in cadavers.plast reconstr surg,1985,75:488-492.

　　4　rubin lr,mishriki y.anatomy of the nasolabial fold:the keyston of the smiling mechanism.plast reconstr surg,1989,83:1-10.

　　5　yousif n j,gosain a. the nasolabial fold:an anatomic and histologic reappraisal.plast reconstr surg,1994,93:60-69.

　　6　barton e e.the smas and the nasolabial fold.plast reconstr surg,1992,89:1054-1059.

　　7　王志軍.面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的解剖學(xué)研究.實(shí)用美容整形外科雜志，1992，3：115-118.