作者：　歐陽天祥　孫麗　郭恩覃

　　關(guān)鍵詞： 眶脂肪；眼輪匝肌；瞼袋

　　【摘要】　目的　預(yù)防瞼袋整復(fù)術(shù)后出現(xiàn)下瞼凹陷和鞏膜過多顯露等并發(fā)癥。方法　術(shù)中沿眶下緣松解眶隔，釋放出眶脂肪，將其充填眶下緣凹陷，并設(shè)計下瞼眼輪匝肌瓣，用以縮緊懸吊松弛下垂的下瞼肌肉與皮膚。結(jié)果　從1996年9月1997年5月，共以此法整復(fù)瞼袋畸形30例。26例得到3～8個月隨訪，除1例因一側(cè)眼輪匝肌瓣固定不牢致下瞼輕度外翻外，其余均獲滿意效果。結(jié)論　此法既可有效地矯正瞼袋畸形，又可避免術(shù)后出現(xiàn)下瞼凹陷和鞏膜過多顯露狀況，同時具有頰提升效果，可使全中面部變得年輕化。

　　orbital fat preservation and orbicularis muscle flap suspension for lower eyelid pouches

　　xing xin,ouyang tianxing,sun li,et al.the department of plastic surgery,changhai hospital,the second military medical university,shanghai 200433

　　【abstract】objective this is to introduce the experience in the treatment of lower eyelid pouches by orbital fat preservation and orbicularis oculi muscle flap suspension techniques.methods from sept.1996 to may 1997,thirty patients with lower eyelid pouches were treated using hamra’s procedure.during the operation,the arcus marginalis was incised.the orbital fat was released and advanced beyond the infraorbital rim and sutured.a lateral－based orbicularis oculi muscle flap was created,and its pedicle was repositioned to the periosteum of the upper lateral orbital rim in a superiomedial direction.results a total of 26 patients were available for postoperative follow－up for 3 to 8 months (mean 5.6 months).of them one patient developed unilateral lower eyelid ectropion due to flabby reposition of the orbicularis oculi muscle flap.the rest obtained excellent consmetic results without complications.conclusion this new method has following advantages:①the lower eyelid pouches and the infraorbital rim show that may be corrected simultaneously;②sunken eyelids and scleral show that may follow fat removal in conventional lower blepharoplasty can be effectively avoided.③“cheek lift” and a youthful eyelid－cheek complex contour can be obtained.

　　【key words】 orbital fat orbicularis oculi muscle lower blepharoplasty

　　瞼袋整復(fù)術(shù)是目前普遍開展的一項美容手術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式不論是采取皮膚或結(jié)膜徑路均需切除部分眶脂肪。這對主要因眶脂肪過多所致的所謂“原發(fā)性”瞼袋畸形，可取得滿意效果，但對因下瞼支持結(jié)構(gòu)松弛薄弱所致的“繼發(fā)性”瞼袋畸形，效果常不盡人意。術(shù)后常見出現(xiàn)下瞼凹陷和鞏膜過多顯露等不良現(xiàn)象，且眶下緣顯現(xiàn)的不良體征依然存在［1］。hamra(1995)［2］研究了年輕與衰老眶區(qū)的形態(tài)差別及其成因，在此基礎(chǔ)上發(fā)明了一種新的瞼袋整復(fù)方法：即眶脂肪保留和眼輪匝肌瓣懸吊法，臨床應(yīng)用證明該法可克服傳統(tǒng)術(shù)式的上述缺點。自1996年9月1997年5月，我們參照hamra的手術(shù)方法整復(fù)瞼袋畸形30例，效果滿意。

　　1　臨床資料

　　本組30例，男5例，女25例，年齡34～68歲，平均46歲，所有病例均伴有明顯的下瞼松弛和眶下緣顯現(xiàn)體征，其中1例既往曾行傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)。

　　2　手術(shù)方法

　　切口設(shè)計同傳統(tǒng)經(jīng)皮膚切口入路瞼袋整復(fù)術(shù)。用2%利多卡因加腎上腺素行眶下神經(jīng)阻滯和局部浸潤止痛。手術(shù)分以下步驟進行：①沿切口設(shè)計線切開皮膚及眼輪匝肌，在眼輪匝肌深面用眼科剪進行分離，直超過眼輪匝肌下界，形成皮膚—肌肉瓣，分離時需格外注意使眼輪匝肌完全從顴突上掀起。②用眼瞼拉鉤將皮膚—肌肉瓣向下方牽拉，暴露眶隔及弓狀緣(圖1，a)。③用眼科剪沿弓狀緣剪開眶隔，釋放眶脂肪，注意保護內(nèi)側(cè)的下斜肌和外側(cè)的外眥腱(圖1，b)。④剪去一條眶隔，以便于眶脂肪移動(圖1，c)。⑤剪開眶脂肪包膜，輕輕游離眶脂肪并向下推移，用5－0無損傷縫線將其縫眶下緣稍下方的骨膜上，并予修剪平整(圖1，d)。⑥用眼科剪將下瞼皮膚—肌肉瓣外上緣的皮膚與眼輪匝肌分離，設(shè)計內(nèi)窄外寬、蒂在外側(cè)的三角形眼輪匝肌肌瓣，其寬度視眼輪匝肌松弛程度而定。一般蒂部寬度不超過8mm(圖1，e)。⑦將眼輪匝肌肌瓣旋轉(zhuǎn)近90度(不翻轉(zhuǎn))并向內(nèi)上方牽拉，用3-0尼龍線將肌瓣蒂部縫合固定于外上眶緣的骨膜上，以縮緊懸吊松弛下垂的下瞼肌肉與皮膚。逢合部位以遠的肌瓣多余部分予以切除(圖1，f)。⑧將切口下緣皮膚向外上方牽拉，在患者眼球向上注視狀態(tài)下準確判斷切除多余的皮膚，用5-0無損傷縫線分層間斷縫合切口。術(shù)后雙眼輕壓包扎48 h，術(shù)后第5天拆線。 

　　1　手術(shù)示意

　　fig 1 schematic diagram of operation

　　3　結(jié)果

　　30例中，1例術(shù)后早期出現(xiàn)右眼輕度復(fù)視，2周后逐漸自行消失，其余均恢復(fù)順利。26例術(shù)后3～8月隨訪，其中1例術(shù)后3個月時左眼下瞼仍有輕度外翻，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為眼輪匝肌瓣自眶外上緣骨膜松脫所致，經(jīng)重新縫合固定后即獲矯正。其余25例均獲滿意效果，瞼袋畸形、眼瞼松弛及眶下緣顯現(xiàn)體征均得以矯正，中面部較術(shù)前明顯年輕，無下瞼凹陷、鞏膜過多顯露等并發(fā)癥發(fā)生。

　　4　討論

　　先天性眶脂肪過多和衰老性下瞼支持結(jié)構(gòu)(包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔等)松弛薄弱均可導(dǎo)致瞼袋畸形。由前者所致，稱為原發(fā)性瞼袋畸形，常見于部分年輕人，在瞼袋畸形中所占比例少于10%。由后者所致，稱為繼發(fā)性瞼袋畸形，主要見于40歲以上的中老年人［1］。這類瞼袋畸形常伴有眶骨骨性標志顯現(xiàn)及頰部下垂等衰老體征［2］。從正位或斜位觀察可見明顯的眶下緣輪廓，眶區(qū)深而寬，與年輕人淺而窄、無骨性標志顯現(xiàn)的眶區(qū)形成鮮明對照；側(cè)位觀察，可見瞼—頰復(fù)合體(eyelid-cheek complex)輪廓線往往呈雙凸型，而在年輕人這一輪廓線則通常呈過渡自然的單凸型(圖6～8)。這些改變使面中部顯得衰老。

　　傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)主要由三個基本步驟組成：①掀起下瞼皮膚—肌肉瓣眶下緣。②切除過多的眶脂肪。③伸展松弛的下瞼皮膚—肌肉瓣并將多余的部分切除。這種術(shù)式對因先天性眶脂肪過多所致的所謂原發(fā)性瞼袋畸形多可取得滿意效果。但對中老年人出現(xiàn)的繼發(fā)性瞼袋畸形，由于松弛下垂的眼輪匝肌未從顴突上掀起，其下部也未被處理，因此術(shù)后眶下緣顯現(xiàn)體征依然存在，而且可能出現(xiàn)因眶脂肪切除過多所致的下瞼凹陷畸形和鞏膜過分顯露［2］?？糁颈Ａ艏友圯喸鸭“陸业跣g(shù)式，由于保留了眶脂肪，并將顯得膨出的部分眶脂肪下移覆蓋眶下緣凹陷處，同時將松弛下垂的眼輪匝肌，尤其是向外下方下垂的部分向內(nèi)上方拉緊懸吊，固定于外上眶緣的骨膜上，因此術(shù)后不僅瞼袋消失，而且可避免因眶脂肪切除過多所致的下瞼凹陷和鞏膜過分顯露，同時眶下緣顯現(xiàn)征也得以矯正，頰部被提升，瞼—頰復(fù)合體輪廓線可由“雙凸型”變成“單凸型”，或由過渡生硬變得過渡自然，從而使整個中面部顯得更加年輕。

　　本組病例的初步隨訪結(jié)果表明，保留眶脂肪加眼輪匝肌瓣懸吊的瞼袋整復(fù)術(shù)雖較傳統(tǒng)術(shù)式具有一些明顯的優(yōu)點。但該法操作較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期也較長，因此對原發(fā)性瞼袋畸形患者，應(yīng)傳統(tǒng)術(shù)式為宜。施行本術(shù)式，在弓緣脂肪釋放步驟中，要特別注意保護下斜肌，不能過多干擾，更不可切斷，否則術(shù)后將出現(xiàn)一過性或持久性復(fù)視。眼輪匝肌瓣應(yīng)向內(nèi)上方牽拉，懸吊固定于眶外上緣骨膜上一定要牢固可靠，如術(shù)后松脫將導(dǎo)致不可自行恢復(fù)的下瞼外翻。本組術(shù)后3個月左眼下瞼外翻仍未恢復(fù)的1例，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為眼輪匝肌瓣固定不牢所致。遇此情況，將眼輪匝肌瓣重新牢靠固定，瞼外翻隨即矯正?？糁鞠乱品秶柽m度，過少不足以矯正眶下緣顯現(xiàn)征，過多有可能導(dǎo)致下瞼外翻，根據(jù)我們的經(jīng)驗一般不超過眶下緣8mm。本術(shù)式需切除部分眶隔組織，是否會削弱下瞼支持結(jié)構(gòu)張力強度，影響手術(shù)的遠期效果，有待于進一步觀察。

　　參考文獻

　　1　hamra st.the role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery:a new concept.clin plast surg,1996,23:17-28.

　　2　hamra st.arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation.plast reconstr surg,1995,96:354-362.