作者：　　許禮根　

　　關(guān)鍵詞：眶；眼球異位；medpor

　　摘要　眼球異位是外傷后眶壁骨折畸形的常見后遺癥，眼球復(fù)位對(duì)患者視覺功能及外觀的改善有重要意義。自1997年10月以來，應(yīng)用多孔聚乙烯外科種植材料行眶內(nèi)填充矯正眶周骨折后眼球異位畸形9例，手術(shù)效果良好，術(shù)后6個(gè)月隨訪無排異，吸收，移位等情況。該材料組織相容性好，術(shù)中能根據(jù)臨床要求塑形，機(jī)體組織能長入其多孔間隙中增加材料穩(wěn)定性，與以往多種眶內(nèi)填充材料相比具有多種優(yōu)點(diǎn)。

　　medpor implantation for correction of ocular dystopia

　　pu zheming　shi yaoming　xu ligen, et al.

　?。╠epartment of plastic surgery. shanghai ninth people′s hospital, shanghai second medical university, shanghai. p.r. china　200011）

　　abstract　ocular dystopia is the most common residual deformity reported in posttraumatic orbital injuries. the purpose of the study was to examine the results of correction with a new kind of surgical implants. 9 patients who developed ocular dystopia following orbital trauma have accepted three dimensional orbital reconstruction with medpor implants made from a linear high density polyethylene. the biocompatibility studies showed that medpor biomaterial was free from any observable systemic or cytotoxic effect. medpor could be easily modeled and maintained, and it′s stability was enhanced by tissue ingrowing. the results were judged by a subjective evaluation by patient and objective measurement of patients′ eye position, which showed preoperative symptoms and signs were corrected or significantly improved in all patients. it is concluded that satisfactory correction of ocular dystopia can be achieved with medpor implantation.

　　key words　enophthalmos, orbit, medpor

　　眼球異位是外傷后眶壁骨折畸形的常見后遺癥，其修復(fù)對(duì)患者視覺功能及外觀的改善有重要意義。各種材料的眶內(nèi)填充是手術(shù)治療的主要手段［1］ 。自1997年10月以來我們應(yīng)用高密度多孔聚乙烯（商品名medpor）外科種植材料行眶內(nèi)填充修復(fù)眼球異位9例，結(jié)果滿意，總結(jié)報(bào)道如下。

　　1　材料與方法

　　1.1　一般資料　車禍后眶周骨折晚期眼球異位畸形9例，年齡17～42歲；男性7例，女性2例；均為單側(cè)，其中右側(cè)6例，左側(cè)3例；眼球異位以內(nèi)陷為主（100%），部分兼有向下、外或內(nèi)側(cè)方移位；7例合并有眶緣畸形；眼球活動(dòng)障礙者5例，術(shù)前有復(fù)視者6例(表1)。

　　1.2　手術(shù)治療　為充分暴露眶上及內(nèi)、外側(cè)緣，均采用頭皮冠狀切口，自帽狀腱膜下向前掀起頭皮眶上緣2cm，切開骨膜繼續(xù)向前，行骨膜下分離眶上緣，游離眶上神經(jīng)血管束，鑿斷眶上孔下緣使眶上神經(jīng)血管束向下脫出，即可轉(zhuǎn)入眶內(nèi)行骨膜下分離游離眶內(nèi)容；另自下瞼緣切口暴露眶下緣，同樣行骨膜下眶內(nèi)容物游離。在骨折縫，鼻旁竇裂隙眶內(nèi)容疝入處要小心；注意視神經(jīng)孔的位置，勿損傷視神經(jīng)。當(dāng)眶內(nèi)容物解除粘連，經(jīng)摸擬填充可基本恢復(fù)與對(duì)側(cè)對(duì)稱的位置后即可選擇合適的medpor材料，修剪成形，在100℃水中軟化塑形成圓弧片狀，使之能順利伸展球后將內(nèi)陷眼球墊出，并調(diào)節(jié)眼球上下左右的位置滿意，必要時(shí)用絲線縫合固定（多數(shù)情況下不需固定也不易移位），置負(fù)壓引流后即可關(guān)閉創(chuàng)面。有2例顴骨嚴(yán)重向后、外、下移位造成顴顳部明顯畸形者術(shù)中先將顴骨游離后解剖復(fù)位，鋼絲結(jié)扎使眶容積縮小固定后再行medpor填充。術(shù)后加壓包扎，抗感染治療，2天后去引流，7～10天拆線。

　　1.3　治療結(jié)果　術(shù)后患者無假體在眶內(nèi)的動(dòng)覺。術(shù)后2周出院時(shí)視力無減退；眼球活動(dòng)自如，6例術(shù)前有復(fù)視者，5例復(fù)視消失或改善，3例術(shù)前無復(fù)視者2例正常，1例出現(xiàn)輕微復(fù)視；眼球位置6例對(duì)稱，3例冠狀面位置對(duì)稱，矢狀位置（即內(nèi)陷）改善60%～80%?；颊呔鶎?duì)手術(shù)效果表示滿意（圖1）。

術(shù)前

術(shù)后3周

圖1　眼球異位手術(shù)前后對(duì)比術(shù)后6個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)或假體排出，無復(fù)視。

　　2　討論

　　以眼球內(nèi)陷為主的眼球異位是由于眶周壁骨折異位畸形愈合造成骨性眶容量增大或/和眶內(nèi)容物疝入骨折縫，鼻旁竇腔隙造成眶容量相對(duì)增大。因此，各種材料的眶內(nèi)填充以恢復(fù)眶容積和內(nèi)容物之間的平衡已成為一種較為成熟的手術(shù)方法［1］。雖然手術(shù)方法已近于定型，但填充所用的材料卻一直有較多變化。曾有自體或異體骨、軟骨、脂肪、闊筋膜，以鈦板、特復(fù)龍、聚四氟乙烯、甲基丙烯酸樹脂、玻璃珠、硅膠等，主要分兩類［2］。

　　2.1　以自體肋骨片為代表的自體材料，由于是自體組織游離移植，一方面不存在排異問題，抗感染力強(qiáng)；但另一方面較主要的問題是術(shù)后吸收嚴(yán)重，術(shù)中矯枉過正的預(yù)支吸收量難以估計(jì)，有時(shí)甚存在全部吸收，完全復(fù)發(fā)的情況。

　　2.2　以鈦板為代表的異體材料，雖然一般不會(huì)吸收，但抗感染力，抗排異能力較差，特別是在鼻旁竇術(shù)中經(jīng)常開放的情況下更增加了感染的機(jī)會(huì)。另外有的材料不易固定，術(shù)后發(fā)生移位復(fù)發(fā)；有的材料還可造成周圍組織的吸收。

　　medpor外科種植材料是一種高密度聚乙烯生物材料，其特點(diǎn)在于材料50%以上的體積為相互交通的細(xì)密孔隙，植入體內(nèi)1～3周就有血管等組織長入孔隙內(nèi)，因而與受區(qū)周圍組織緊密結(jié)合而無明顯界面，非常穩(wěn)定，具有良好的組織相容性［3］。我科已將該材料主要應(yīng)用于顱面部骨性組織缺損或凹陷畸形的修復(fù)和再造［4］。該材料在術(shù)中經(jīng)100℃水軟化后能彎曲塑形，因而特別適合于制成圓弧片狀伸展球后填充，而冷卻后在體溫下又能保持所塑形態(tài)不變。由于與眶內(nèi)容物表面貼和較好，不需要作復(fù)雜的固定?？魞?nèi)填充我們一般選用9530型medpor多槽片。

　　綜上所述，medpor具有自體材料組織相容性好和異體材料不被吸收的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)克服了各自相對(duì)應(yīng)的缺點(diǎn)，加上良好的操作性能，使其成為眶內(nèi)填充的理想材料。

　　3　關(guān)于手術(shù)方法和結(jié)果我們提出以下三點(diǎn)

　　3.1　關(guān)于切口：不可勉強(qiáng)利用眉周原外傷瘢痕切口進(jìn)入，因?yàn)榭魞?nèi)容物的游離及材料的填充均要求在直視下進(jìn)行，我們?nèi)坎捎妙^皮冠狀切口，健側(cè)發(fā)際，患側(cè)必要時(shí)可沿耳前適當(dāng)向下延伸，直暴露充分為止。下瞼緣切口一般可利用原外傷瘢痕切口，若無外傷瘢痕則行眼袋切口，女性患者畸形較輕者可選用結(jié)膜入路分離眶底。

　　3.2　眼球矢狀軸異位（內(nèi)陷）的矯治效果差于冠狀面的眼球異位，主要因?yàn)榍蚝笠暽窠?jīng)孔周圍粘連嵌頓不便作過多分離，以免損傷視神經(jīng)。從理論上講，在積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)后大膽深入作松解是可以取得滿意效果的。

　　3.3　有1例患者術(shù)中雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但其他生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2天打開包扎時(shí)已恢復(fù)，原因不明?？赡苁切g(shù)中下瞼緣切口注射了過多的腎上腺素被眼球吸收所致。

　　參考文獻(xiàn)

　　1.kawamoto hk jr. late posttraumatic enophthalmos: a correctable deformity?. plast reconstr surg, 1982, 69(3): 423.

　　2.janecka ip. correction of ocular dystopia. plast reconstr surg, 1996, 97(5): 892.

　　3.sclafani ap, romo t 3rd, silver l. clinical and histologic behavior of exposed porous high-density polyethylene implants. plast reconstr surg, 1997, 99(1): 41.

　　4., 范志宏. medpor外科種植體在顱面整形中的應(yīng)用. 中國修復(fù)重建外科雜志, 1998, 12（2）: 71.