乳房縮小整形術(shù)中蒂的位置與切除的組織量、乳頭乳暈感覺(jué)功能的保留及乳房的形態(tài)重塑有很大的關(guān)系。蒂的選擇在相當(dāng)程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)術(shù)式的理解。

　　乳房縮小整形術(shù)是各類中手術(shù)方法較為繁多的手術(shù)之一，早在十七世紀(jì)就已出現(xiàn)，并在上個(gè)世紀(jì)得以逐步完善和不斷改進(jìn)而發(fā)展起來(lái)，不同的手術(shù)設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后效果影響很大，現(xiàn)就簡(jiǎn)單介紹乳房縮小整形術(shù)的基本方法和進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下：

　　乳房縮小整形術(shù)的回顧

　　1669年william dwiston完成了首例乳房縮小手術(shù)，在隨后的幾個(gè)世紀(jì)里，人們對(duì)縮小乳房體積和塑造正常形狀的乳房進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的探索。1897年pousson[1]在乳房上極設(shè)計(jì)了一個(gè)橫行半月形皮膚-乳腺切除區(qū)行乳房縮小和上提，被整形外科醫(yī)生認(rèn)為是乳房縮小整形術(shù)的開(kāi)始。1923年von kraske[2]完成了倒t形乳房縮小術(shù)。1924年，hollander[3]將倒t形切口改為l形切口。

　　次年，dartigues[4]發(fā)表了關(guān)于單純?nèi)榉肯麓钩C正的垂直切口技術(shù)的報(bào)告。但上述方法都沒(méi)有考慮乳頭乳暈血供的多樣性，經(jīng)常發(fā)生乳頭乳暈的壞死，因此，乳頭－乳暈復(fù)合體的成活一直是關(guān)注的的重點(diǎn)。joseph[5]設(shè)計(jì)了應(yīng)用下蒂皮橋攜帶乳頭乳暈的二期乳房縮小整形術(shù)。1930年，schwarzman提出了乳頭真皮下血供的概念，支持了現(xiàn)代的去表皮真皮蒂技術(shù)。

　　基于上個(gè)世紀(jì)頭30年的經(jīng)驗(yàn)，乳房縮小病人的數(shù)量大大增加，dartignes[6] 與prudente[7]分別將乳房肥大進(jìn)行分型和分度而采用不同的手術(shù)方法。人們不斷尋找安全、可靠、形態(tài)美觀而又較小化瘢痕的乳房縮小整形術(shù)式。近10年來(lái)隨著人們對(duì)母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)程度不斷加深，乳房縮小術(shù)后是否能夠哺乳也逐漸引起了人們廣泛的興趣。

　　乳房縮小整形術(shù)

　　乳房的功能可以歸結(jié)為三：哺乳功能、美學(xué)功能和性功能，乳房縮小整形術(shù)后要保持這些功能的存在應(yīng)盡量做到：

　　乳房縮小手術(shù)的基本要求是（1）乳頭乳暈的位置移動(dòng)（2）部分腺體切除（3）乳房多余皮膚去除并整形。

　　乳房縮小整形術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　關(guān)于乳房的血管分布，解剖學(xué)家及整形外科專家均未達(dá)成一致觀點(diǎn)。strombeck認(rèn)為乳房的血液供來(lái)自胸外側(cè)動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈并不重要。而mckissock則認(rèn)為乳房的血液供給來(lái)自肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈，胸外側(cè)動(dòng)脈并不重要。乳頭乳暈是一個(gè)聯(lián)合體，在乳房縮小整形術(shù)中，乳頭乳暈的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配則顯得非常重要。

　　乳頭乳暈的血液供應(yīng)來(lái)自三個(gè)方面：

　　(1) 和身體其它部位的皮膚一樣具有真皮下血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)來(lái)自乳暈周圍的皮膚。

　　(2) 乳頭內(nèi)部和乳暈下面的輸乳管和乳竇中間有許多來(lái)自腺體的血管叢。

　　(3) 根據(jù)欒杰等人的解剖學(xué)研究[8]，乳頭乳暈的血液供應(yīng)存在有來(lái)自于腺體基底部，并穿過(guò)腺體內(nèi)部到達(dá)乳頭乳暈的穿支血管，主要來(lái)源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈，其中三～四支相對(duì)較粗，自乳腺中心附近穿入乳腺供應(yīng)乳頭乳暈，稱為乳頭乳暈深部動(dòng)脈穿支，單純依靠這些乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈的成活。

　　整個(gè)乳房的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自第3-8肋間神經(jīng)的前皮支及胸外側(cè)神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)的乳房支，第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的前皮支是主要支配乳頭乳暈的神經(jīng)，此神經(jīng)越過(guò)胸大肌外緣在腺體后距腺體邊緣約1.52cm處進(jìn)入腺體，穿過(guò)腺體基底部支配乳頭乳暈。

　　因此切除腺體時(shí)應(yīng)避開(kāi)外下向限（右乳8點(diǎn)，左乳4點(diǎn)）的乳腺外緣，以保護(hù)第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支前皮支，術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)良好，有勃起功能?，F(xiàn)在解剖學(xué)家認(rèn)為，除第4肋間神經(jīng)以外，有時(shí)尚有第5肋間神經(jīng)分布乳暈，其他肋間神經(jīng)也有細(xì)小分支分布乳暈。

　　乳房縮小術(shù)切口的選擇

　　環(huán)乳暈切口

　　從瘢痕的大小來(lái)看，單純環(huán)乳暈切口應(yīng)當(dāng)是較理想的手術(shù)方法，這種術(shù)式可以使手術(shù)瘢痕由于乳暈的遮蓋而不明顯。許多人曾應(yīng)用該切口行乳房縮小及乳房懸吊術(shù)[9]，但其適應(yīng)證有一定局限性， 環(huán)乳暈切口較適合于輕度的乳房肥大，這種切口產(chǎn)生的瘢痕小，且在乳暈的周圍比較隱蔽，而易于被病人接受。

　　但應(yīng)用環(huán)乳暈切口由于乳房皮膚的張力匯集于乳暈周圍，形成的乳房在外形上比較扁平，另外由于腺體的重力作用乳暈周圍瘢痕通常增寬增生變得不規(guī)則，且當(dāng)內(nèi)、外環(huán)切口間距離較大時(shí)，縫合后形成的放射狀皮膚皺褶常不能完全消除。daridsion[10]認(rèn)為該技術(shù)不適合于明顯乳房肥大及下垂的病人，其乳頭上提高度不應(yīng)超過(guò)4-5cm。

　　倒t形切口

　　大多數(shù)經(jīng)典手術(shù)如strombeck法、mckissock法都采用倒t形設(shè)計(jì)。手術(shù)從縱向和橫向兩個(gè)方向切除乳腺部分組織，乳房下端的皮膚沿乳腺水平向的梭形切除和與乳頭乳暈蒂垂直方向的乳腺皮膚梭形切除同時(shí)進(jìn)行，術(shù)后形成良好的乳房突出度，但形成的瘢痕較大，對(duì)于較嚴(yán)重的乳房縮小，是比較合適的可選擇切口。

　　l形或j形切口

　　l或j形切口是介于倒t形與環(huán)乳暈之間的一種切口。1971年meyer[11]首先提出用l形瘢痕技術(shù)行乳房縮小術(shù)。regnault[12]的β技術(shù)成為該類手術(shù)的經(jīng)典之作，他所應(yīng)用的蒂為較寬的上真皮腺體蒂，腺體切除位于下外側(cè)，不進(jìn)行皮膚與腺體和腺體與胸壁之間的剝離，因此，保證了皮瓣及乳頭乳暈的血供，以及來(lái)自乳腺深部的神經(jīng)支配。與倒t形切口相比，既能盡可能地縮小乳房基底部使形成的乳房有較好的突出度又不會(huì)形成太大的瘢痕，適合于較嚴(yán)重的乳房縮小。

　　垂直切口

　　垂直乳房縮小整形術(shù)將縮小手術(shù)瘢痕和滿意的乳房形狀結(jié)合在一起，該術(shù)式由dartigues[6]首先使用，隨后許多作者又進(jìn)行了修改[13，14]，如真皮懸吊技術(shù)、垂直切口末端的荷包縫合技術(shù)等。但垂直切口的較主要問(wèn)題在于上蒂技術(shù)所固有的4個(gè)問(wèn)題[15]：

　　① 上蒂有時(shí)難以塑形；

　?、?在巨乳癥時(shí)，當(dāng)上蒂太長(zhǎng)時(shí)不能保證乳頭乳暈復(fù)合體的血供；

　　③ 下方過(guò)多的皮膚剝離影響了切口的愈合；

　?、?該項(xiàng)技術(shù)難以用于較大乳房的縮小整形。但由于垂直切口具有縮小瘢痕與形成滿意外形相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于不太嚴(yán)重的乳房肥大患者，仍是滿意的切口選擇。

　　乳房縮小術(shù)中蒂的選擇

　　(1) 內(nèi)側(cè)蒂可適用于大多數(shù)的乳房縮小，包括去除量較小的情況，。elizabeth[16]作了一組一側(cè)為內(nèi)側(cè)蒂，一側(cè)為外側(cè)蒂的病例，結(jié)果是內(nèi)側(cè)蒂不僅保證了良好的血供，而且保留了良好的感覺(jué)功能，同時(shí)還可以允許對(duì)乳房進(jìn)行更好的塑形[17，18，19]。但應(yīng)用內(nèi)側(cè)蒂形成的乳房在外下方欠豐滿，且乳頭乳暈感覺(jué)較下蒂及乳腺蒂稍差。當(dāng)乳房肥大程度不重時(shí)，可配合環(huán)乳暈切口應(yīng)用。

　　(2) 外下側(cè)蒂不僅可以保證良好的血供，而且可以保持良好的感覺(jué)。采用外下蒂時(shí)，真皮乳腺蒂形成的皺褶在外下方，塑形后的乳房外下方豐滿，更符合美學(xué)的觀點(diǎn)。同時(shí)，蒂位于外下方難于形成肥厚性瘢痕，蒂的旋轉(zhuǎn)與固定都很自由，乳頭乳暈的移動(dòng)容易。但不管哪種切口設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)的技術(shù)都要求很高，且對(duì)于塑形有一定限制，不適合過(guò)大的乳房[20，21]。

　　(3) 乳腺蒂保持乳頭乳暈的蒂在腺體的中部，周圍可以環(huán)狀楔形切除多余的腺體組織，較容易形成術(shù)后乳房的良好形態(tài)，且蒂對(duì)切口設(shè)計(jì)無(wú)任何限制。由于真皮帽的廣泛采用，大大提高了乳頭乳暈血液供應(yīng)的安全系數(shù)。但在較肥大乳房切除腺體組織時(shí)，由于蒂部較長(zhǎng)，容易損傷到穿支血管及感覺(jué)神經(jīng)，另外術(shù)中去除的組織量有一定限制，因此較適合于較輕度的乳房肥大，配合環(huán)乳暈切口應(yīng)用。

　　(4) 真皮乳腺下蒂允許去除較多的腺體組織，可用于體積較大的乳房。由于形成真皮乳腺蒂的皺褶在乳腺下方，術(shù)后乳房下部豐滿形態(tài)自然，乳頭乳暈感覺(jué)良好，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單。既可配合倒t形切口，又可配合短l形切口、垂直切口和短橫倒t切口的應(yīng)用。

　　乳房縮小整形術(shù)中蒂的位置與切除的組織量、乳頭乳暈感覺(jué)功能的保留及乳房的形態(tài)重塑有很大的關(guān)系。當(dāng)然，蒂的選擇在相當(dāng)程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)術(shù)式的理解。對(duì)于輕度乳房肥大，乳腺蒂無(wú)疑是的選擇；對(duì)于中度乳房肥大，應(yīng)根據(jù)切口的設(shè)計(jì)選擇下蒂或外下蒂；而對(duì)于較重度乳房肥大，則以下蒂為。

　　盡管乳房縮小整形術(shù)的術(shù)式種類繁多，但各術(shù)式均存在一定的缺陷，如在保持泌乳功能，保持乳頭乳暈的感覺(jué)功能，以及縮小瘢痕方面仍需整形外科專家的進(jìn)一步探索。